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申诉人：（基本情况） 
　　  申诉人　　　　 对　　　　　　　　　人民法院　　　　　　年　　　　月　　日（）字第　　　　　　号　　　　　　，提出申诉。 
        请求事项： 
　        　（根据具体案情，可请求人民法院维持、撤销或部分撤销、变更行政机关的处罚决定等） 
        事实与理由： 
　　        （从生效判决或裁定认定事实是否清楚、证据是否确定、充分，适用法律是否正确，审判是否符合法定程序等方面提出意见） 
　　　        　此致 
　　　　　        　　　　　　　人民法院 
        附：原审　　　　　　　　书抄件一份 
　　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人： 
　　　　　　　　        　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日