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        控告人：（基本情况）

被控告人：（基本情况）

案由：（写明被控告人触犯的罪名） 
        请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求） 
        事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果） 
        证据名称、来源： 
        此致 
　　　        　　ΧΧΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　控告人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　　年　 月　日